口腔顎面外科 邱昱瑋醫師

牙齒在牙床中，就像樹根穩穩抓住泥土，一旦牙齒被拔除，周圍的骨頭就像少了樹根泥土，很容易一點一滴的流失。

根據統計，拔牙後造成的牙床骨吸收，發生在拔牙三個月內，不論是高度及寬度都會有影響，吸收的寬度會大於高度，頰側吸收會大於舌側，最多會高達原始寬度的百分之五十。倘若之後想在缺牙處植牙，流失的骨頭勢必需要重建，這也因此會增加缺牙的時間及手術的次數。

因此，如果在拔牙後立即置入骨再生的材料，將拔牙窩洞填滿，誘導骨在生。並在窩洞上蓋上再生膜，維持骨頭生長之空間。此做法即可大大減緩拔牙後的骨吸收，讓後續植牙的製作更加順利。

當然這並非每個案例都適用，如果四周骨壁破壞得太嚴重，只能等拔牙後再進行補骨了。

嚴重齲齒，無法做牙套只能將牙齒拔除(上圖)。
齒槽脊保存術，術後可見骨生長情況良好，接著植入植體(下圖)

(左上)嚴重齲齒，無法做牙套只能將牙齒拔除。
(中上、右上)齒槽脊保存術，術後可見骨生長情況良好 。
(下) 植入植體、裝上假牙。

參考文獻

1. J Dent Res, 46:222-231, 1967. 
2. J Prosthet Dent, 34:456-462, 1975.
3. J Periodontol, 71:1774-1791, 2000. 
4. J Periodontol, 74:990-999, 2003.

智齒(第三大臼齒)的作用

遠古時代，因為醫療不發達，恆牙第一大臼齒在六歲萌發後，有可能在成年之前已經蛀掉，而智齒的作用就是填補這個空缺。其次，遠古時代飲食較為粗糙，咀嚼頻率較高、齒弓發育較大，智齒皆可正常萌發。就這樣智齒便在口腔中相安無事。

反觀現在，醫療發達及飲食逐漸精緻化，智齒因而無法完全萌發，此時便以各式各樣的角度出現在口腔裡。

智齒到底該不該拔阿?

進入主題，首先不是所有智齒都應該被拔掉的，判斷智齒是否該拔的兩個要件就是”現在有沒有症狀”及”未來會不會產生病變”。

現在有沒有症狀包括1.會不會腫痛(曾經腫痛也算)  2.會不會卡食物不好清潔。而未來會不會產生病變的主要原因為為牙縫及牙齒周圍堆積食物造成清潔不易，造成齲齒、牙周病、牙冠周圍炎進一步引起蜂窩性組織炎，或是牙齒周圍的齒源性細胞不斷增生，造成囊腫或是良性腫瘤等。

倘若真的需要拔除智齒最適合的年齡是18-20歲，因為此時牙根僅部分萌發且骨頭與牙齒並未沾黏。隨著年紀漸長，智齒牙根逐漸發育且骨頭與牙齒逐漸沾黏更增加了手術的困難度。女性在準備懷孕前更需檢查以免懷孕時期引發智齒不適而無法接受手術處理。

拔除智齒的併發症

智齒拔除可視為簡單的口腔手術，最常見的併發症不外乎為傷口的疼痛與腫脹。會引起腫脹除了個人體質差異外最主要的原因包括手術時組織所受的傷害。組織傷害的越少當然腫脹的程度相對減少。一般而言，手術後第二天至第三天組織腫脹最劇烈，約一周左右會明顯的減緩。

其次併發症為乾性齒槽炎，此項症狀會引起傷口劇烈的疼痛及異味。發生的原因主要是細菌將骨頭上覆蓋的血塊溶解因而造成骨頭表敏感神經的暴露。通常服用止痛藥及局部傷口換藥後一至二周可逐漸改善。

而大家最關心的併發症當然就是下唇麻木，起因為下齒槽神經在拔除智齒時受到擠壓、拉扯等而受傷引起的下唇感覺異常。根據統計，發生下唇麻的機率為0.35%至 8.4%。當然，牙齒越深，神經受傷造成下唇麻木的機率也越高。引起神經傷害的機率與智齒在下顎骨的深度有絕對的關係。

較少發生的併發症包括舌神經受傷造成味覺亦常、牙齒掉入組織間隙、慢性骨髓炎等等

一旦經醫師評估有可能會造成病變的智齒，我還是建議儘早拔除。畢竟年輕就是本錢，術後組織復原與年紀及周圍組織破壞的程度有絕對的關係。而如果暫時沒有危害也建議定期檢查喔。

有問題也歡迎找口腔外科醫師做進一步的諮詢。

正常人的齒列中具有32 顆恆齒，然而偶爾會有人多一顆或兩顆甚至更多顆牙齒。這些多的牙齒統稱為多生牙。

多生牙發生比率大約在1.5%至5％左右，而位置好發於上顎門牙區或是下顎小臼齒區。牙齒型態大多與正常牙齒不同。

多長的牙齒往往會被家長忽略，直到出現齒列排列不正、正常牙齒延遲萌發、門牙產生間隙等才會被發現。

大多數的多生牙無咀嚼功能，經醫師評估後，若有可能造成上述諸多問題建議儘早拔除。由於多生牙常埋在牙肉或骨頭內。如果小孩年紀無法配合局部麻醉手術，則建議在全身麻醉下拔除牙齒。若已發生齒列不正則建議由矯正或是兒童牙科醫師即早介入治療。

多生牙之生雞卵無，放雞屎有

上顎多生牙(箭頭處)造成牙齒排列不正，門牙產生旋轉。

上顎多生牙(箭頭處)，造成門牙縫隙。多生牙拔除後只能以矯正將牙齒重新排列。

下顎小臼齒多生牙，特殊雙頭。

膠原蛋白為人體含量最多的一種蛋白，約占總蛋白質的20%~30%。而一般膠原蛋白普遍存在於韌帶、肌腱、細胞外間質，提供皮膚、骨骼、軟骨、韌帶支撐力。當身體有傷口時，膠原蛋白便扮演傷口癒合時支架的功能。

純化的膠原蛋白有著良好的生物相容性，吸收時間約為一至兩周。

以下為拔牙傷口置入膠原蛋白的優點:

• 保護傷口隔絕外界細菌: 減少食物或細菌掉入拔牙傷口內
• 良好止血效果，避免血塊脫落
• 降低術後疼痛及腫脹
• 加速骨頭及表皮牙肉的生長使傷口加速癒合。

當然要不要放置膠原蛋白就像台北高雄要搭高鐵還是搭台鐵一樣，對於大部分的病例，最終傷口必定會癒合，且終癒合的狀況也不一定會有太大的差異，但搭高鐵總是會比較迅速。少部分較深的智齒，骨缺損情況比較嚴重，將膠原蛋白放置於拔牙窩，有機會可以誘導較多的骨再生，減少前一顆牙齒遠心處的牙周囊袋。

除了放置再生物外，最重要的還是自我的傷口照護與良好的口腔清潔喔。

參考文獻

BMC Oral Health. 2020 Mar 18;20(1):77.

拔智齒可以瘦臉嗎?

不可能! 不要再相信拔了獅子鬃毛就可以長頭髮。

痛才需要拔嗎?

有症狀就建議處理，症狀包括塞食物，不好清潔，刷牙智齒附近會流血等。

不拔會推擠前面牙齒?

牙根尚未形成時有可能，如果牙根已經形成 那 那 就順其自然吧。而且牙齒本來就會往前移動，這是正常的生理現象。

手術後真的會很腫嗎?

要看體質耶，有的人一點感覺都沒有，有的人跟小叮噹一樣腫。腫會在第四至五天後逐漸緩解，如果持續腫脹未見改善，就要懷疑是否有感染了。

有可能會嘴角歪斜嗎?

基本上是不會啦。

拔完都不能吃東西嗎?

這太殘忍，不要吃太刺激的食物就好。不過如果你想趁機瘦臉，這可以考慮。 

趕著下星期要出國 這星期可以拔嗎?

最好不要，不過，如果事態緊急，那看牙齒的深淺再決定吧。 

越早拔智齒越好嗎?

18-20歲等牙根形成2/3再拔是最好，當然也不是每個智齒都一定要拔，完全埋在骨頭裡的智齒是不需要拔的。

拔的時候會很痛嗎?

劇痛是不會，稍微不太舒服是一定會有的

生理期來時可以拔嗎?

可以，注意手術後傷口清潔就好。

乾性齒槽炎為拔牙後最常見之併發症，雖然不是感染，卻讓人感到異常的不舒服，且往往需要一至兩周才會好轉。造成乾性齒槽炎主要是因為附著於拔牙窩的血塊被細菌分解，造成骨頭直接暴露在口腔中，引發極度疼痛，有時甚至傷口會有異味產生。

預防乾性齒槽炎的方法主要還是避免細菌在拔牙窩內繁殖。

以下是我個人提供的幾樣方法

1. 拔牙前務必先潔牙

2. 拔牙前有效使用漱口水降低口腔菌落

3. 拔牙後若進食需立即輕微漱口，減少食物殘渣進入拔牙窩

4. 一定不可抽菸

5. 避免使用吸管

少數服用避孕藥之患者，因雌性激素會促進血塊溶解，因而間接增加乾性齒槽炎之發生機率。另外生理期前一周之患者，因賀爾蒙改變，也有可能增加乾性齒槽炎之發生機率。

一旦發生乾性齒槽炎，首要還是保持傷口乾淨，並且持續以丁香油酚覆蓋至骨頭上。約一至兩周即會緩解。

口腔有傷口時，需特別注意口腔清潔，即可有效降低此併發症喔。

台灣已步入高齡化社會，來求診的年長患者往往都有服用不同種類內科用藥，而這些藥物中與外科治療最相關的就是抗凝血劑。舉凡心血管疾病、腦血管疾病、預防深層靜脈栓塞與肺栓塞復發等都會使用抗凝血劑。

口服抗凝血劑大致分為三類分別為 抑制血小板用藥 (Antiplatelet agents)、抗凝劑(Anticoagulant)及直接口服抗凝血劑(Direct-acting oral anticoagulants) 又稱又稱新型口服抗凝血劑（novel oral anticoagulant, NOACs）

抑制血小板用藥包括最常見的為阿斯匹靈(Aspirin)及保栓通(Plavix)，對於簡單口腔手術不管是單純使用一種藥物，或是合併使用兩種藥物是不需要停藥的。

至於使用抗凝劑如華法林(warfarin)，將國際標準化比值(international normalized ratio, INR)控制在3 以內，對於簡單口腔手術會較為安全。當然，亦有文獻指出，在INR為 4 時，簡單拔除一兩顆牙齒是可以接受的。

最後一種是使用直接口服抗凝血劑，常見的藥物包括艾必克(eliquis)、拜瑞妥(Xarelto)、普栓達(Pradaxa)等。對於簡單拔除一至三顆牙齒、切開引流等是不需要停藥的。其他較複雜的口腔手術則建議停藥一天，並在手術隔天後開始服用藥物。

腎功能異常者，停藥時間也會不一樣。

了解自己慢性病用藥很重要。

未經醫師許可，切勿自行停藥，切勿自行停藥，切勿自行停藥(很重要說三遍)。小心血栓發生的風險。

手術一定有風險，術前停藥有賺有賠，停藥前請詳細徵詢醫師意見。

參考資訊

https://www.ada.org/resources/ada-library/oral-health-topics/oral-anticoagulant-and-antiplatelet-medications-and-dental-procedures

拔除智齒或一般牙齒傷口的照顧關係到術後恢復的程度。傷口的照顧其實很簡單，掌握幾個要訣即可照顧好傷口。

1.  手術後紗布緊咬一小時可先服用消炎齒痛藥，麻藥約兩小時左右會逐漸退去，此時才可進食(避免咬到舌頭)，起初進食以冰涼的流質為主。口腔會有些微的血絲，切勿將血絲吐出。

2.  冰敷：最初第一天、第二天，冰敷10到15分鐘，休息10到15分鐘。第四天後改用熱敷。

3.  維持口腔清潔：除傷口外其他牙齒仍正常清潔，傷口處可用清水漱口或使用未含酒精的漱口水清潔，漱口力道不可太大力。

4.  食物選擇：第一天可採流質飲食，之後二至三天可吃稀飯等較軟質飲食，四至五天後可慢慢恢復正常，但太燙或太過刺激的食物還是儘量避免，此外進食時切勿使用吸管。

5.  杜絕不良的習慣：切勿抽菸、吃檳榔及飲酒。

6. 按照時間回診拆線。

把握上述幾個要訣，傷口即可順利恢復。

所謂預防性抗生素指的是在接受牙科侵入性治療前，針對某些身體特殊狀況給予抗生素來預防感染性心內膜炎或是其他感染。而美國心臟科醫學會American Heart Association在2021年發布最新的指引

首先口腔並不是無菌的環境，在口腔進行侵入性治療時，細菌有可能經由口腔傷口進入血液，進而附著在心臟內產生感染性心內膜炎。一旦發生感染性心內膜炎往往會造成嚴重的後遺症甚至引發生命危險。

哪幾類病患需要服藥

第一類是有人工瓣膜，左心室輔助幫浦。但是裝有心臟節律器、洗腎動靜脈廔管、心房間隔封堵器特別是已完整封閉、心臟支架下腔靜脈過濾器(inferior vena cava filter) 腦室右心房腦脊髓液引流術等則不需要服用預防性抗生素。

第二類是曾患有感染性心內膜炎之病人

第三類是患有先天性心臟病如未修復的紫紺型先天性心臟病(unrepaired cyanotic congenital heart disease) ，有修復且放置人工裝置的先天性心臟病於修復後的6個月內(Completely repaired congenital heart defect with prosthetic material or device within the first 6 months )，有修復且放置人工裝置但仍有缺損的先天性心臟病(repaired congenital heart disease with residual defects at or near a prosthetic device)。經手術或是導管修補之肺動脈瓣(Surgical or transcatheter pulmonary artery valve)

第四類是接受過換心手術但仍有瓣膜病變者。

至於哪些治療項目需藥服藥，簡單的說，不會流血的治療項目如拍攝x 光片、黏著假牙、矯正器黏著、矯正器調整、簡單乳牙拔除等不需要服藥。而有碰觸到牙肉、牙根尖的治療項目或是與口腔黏膜相關的手術等皆需服藥。

服用的藥物已盤尼西林類如Ampicillin、Amoxicillin為主，若對此類藥物產生過敏則更換為Azithromycin 或是 clarithromycin

參考資料

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000969