口腔顎面外科 邱昱瑋醫師

所謂晚期口腔癌，一般指的是第三期或第四期的口腔癌。而第四期的口腔癌有可能是因為多顆淋巴轉移，或是腫瘤侵犯至鄰近組織。若是以腫瘤侵犯鄰近組織來看，又可以分為T4a (第四期的早期) 及T4b (第四期晚期)。T4a指的是癌細胞侵犯至周邊組織，如下顎骨、皮膚、上顎竇等，而T4b所代表的是癌細胞侵犯至較深層的組織如咀嚼肌群，咀嚼間隙，顱底等。

大部分的T4a的病例仍可以透過手術將腫瘤移除乾淨，然而T4b因腫瘤位置較深層，需要考慮的治療方式也較多，包括是否有機會將腫瘤切除乾淨、是否要先進行誘導式化療、是否可以選擇免疫治療或是標靶藥物、切除後的重建方式、切除後病患的存活時間及生活品質等等。

在以往的治療指引中，T4b被列為不可切除的腫瘤，這幾年有越來越多的案例顯示，某些T4b(第四期晚期)的案例仍可透過手術切除獲得較長的存活時間及穩定的生活品質。近幾年，美國國家衛生研究院的癌症治療指引也將T4b改成非常晚期的局部腫瘤。

多專科的團隊治療是治療成功的關鍵，老話一句早期發現早期治療。

參考文獻  

NCCN Guidelines cancer of oral cavity 
Oral Oncol. 2007 Jul;43(6):570-9.

下顎骨腫瘤侵犯，第四期早期口腔癌，經手術及術後電化療後恢復良好。

多顆淋巴結侵犯，第四期口腔癌，經手術及術後電化療後恢復良好。

咀嚼肌間隙腫瘤侵犯，第四期晚期口腔癌(左圖)。手術移除顱底翼板(中圖) 經手術及術後電化療後恢復良好(右圖)。

頭頸部具有豐富的淋巴循環系統，而腫瘤也沿著淋巴循環做轉移。因此，為了預防腫瘤沿著淋巴循環轉移，甚至有時腫瘤已經轉移至頸部淋巴。在口腔癌手術時亦會同時進行頸部淋巴手術

頸部淋巴手術從發明至今已經超過一百年，起初是傳統的根治性，將頸部胸鎖乳突肌、副神經及頸內靜脈連同頸部淋巴、脂肪及筋膜等一併移除。隨著對人體結構的了解及手術技巧的演進，倘若轉移的淋巴結沒沾黏至神經、血管、肌肉等組織，大多會進行改良式 (保留血管、神經及肌肉)。此外，對於不同位置的頭頸癌，其淋巴結轉移的位置及次序，大致是可以預期的。因此，我們只要掌握特定的區域，選擇性(僅移除最常轉移區域的淋巴結)將淋巴結移除，大致上都可以控制住腫瘤的轉移。而隨著整個頸部淋巴擴清術一路演進，手術後對於組織的傷害及併發症也降低不少。現今，改良式肩胛舌骨頸部淋巴擴清術(移除I、II、III區淋巴結，保留血管、神經及肌肉)便成為最口腔癌最常見的術式。

根據統計，初期口腔癌發生潛在性頸部淋巴轉移的機率為一至三成，其中以舌部惡性腫瘤發生轉移機率為最高。而在新英格蘭雜誌(NEJM)中也顯示，在臨床上無淋巴轉移的病患，在腫瘤手術的當下合併進行預防性的頸部淋巴摘除，有助於提升存活率。

頸部淋巴擴清術，術後常見的併發症為頸部表皮感覺異常、局部凹陷、疤痕攣縮及同側手臂無法舉高等。當然，移除的淋巴範圍越小，併發症越小，甚至經過一段時間的調養後，並不會對病患的生活品質產生重大的影響。再加上此術式可以提升存活率，因此建議合併腫瘤切除一起施行。

參考文獻

J Oral Maxillofac Surg. 2011 Oct;69(10):2674-9
N Engl J Med 2015; 373:521-529
Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 264-268
J Oral Maxillofac Surg. 64:4-11, 2006

向大師致敬，發明頸部淋巴擴清術的大師，拯救數以萬計的生命(左圖)。

選擇性頸淋巴廓清術，僅移除頸部一至三區淋巴結，並保留神經、肌肉、血管等對病患生活品質有顯著的提升(右圖)。

選擇性頸部淋巴擴清術，術後傷口 (疤痕與個人體質亦有關係，不一定每位病患皆一樣)

對於臨床上頸部無轉移的病患，於手術當下合併執行選擇性淋巴擴清其存活率較高

我們都知道，切片是確認罹癌的重要證據。當切片確認採樣組織中有癌細胞時，接下來最重要的就是影像檢查了。影像檢查可以知道腫瘤大小、位置、深度、周圍鄰近組織與腫瘤的關係、腫瘤侵犯周圍組織的狀況、淋巴是否有轉移、身體其他器官是否有轉移等，詳細的影像檢查後就可以知道癌症期別並由此決定後續的治療方式。

常規之影像檢查包括

頭頸部電腦斷層或磁振造影：精確地評估病灶的大小、深度、侵襲範圍及是否有侵犯到骨頭、皮膚等，也能評估頸部淋巴結轉移的情形。

正子造影：正子造影是利用癌細胞代謝能量較高的原理，將帶有放射線同位素的糖分子打入體內，讓癌細胞攝取，藉由此原理便可知道癌細胞存在的位置。與電腦斷層或磁振造影一樣，除了可評估病灶的大小、侵襲範圍、頸部淋巴轉移的情形外，更可以評估身體其他地方是否有腫瘤轉移，但影像不如電腦斷層或磁振造影精細。

腹部超音波、骨頭掃面、胸部x 光片：由於口腔癌之遠端轉移常發生在肺部、肝臟和骨骼，針對這些部位可安排胸部X光、腹部超音波和全身骨骼掃描等檢查。

詳細檢查是治療的第一步，在良好的評估後，便可以和醫師一起對癌症。

核磁共振，可評估腫瘤大小及位置(黃圈處)

電腦斷層，可評估腫瘤大小及位置，此圖可見腫瘤以侵襲至下顎骨(黃圈處)

正子造影，腫瘤處特別明亮，可評估腫瘤大小及位置(左圖紅圈處)及淋巴轉移狀況(右圖箭頭處)

關於癌症的治療方法，目前廣為知道的治療方式有三種：手術切除、放射線治療、化學藥物或生物製劑治療。

針對不同細胞型態的癌症，有效的治療方法也不一樣。台灣90%以上口腔癌是鱗狀上皮細胞癌，針對口腔癌的治療仍以手術切除為主，手術除了針對主要腫瘤部份外，大部分還需包括頸部淋巴結廓清術。必要時術後給予輔助性的放射線治療以及化學藥物治療。進行手術需要全身麻醉，若切除範圍較大需合併施行自重建手術，此時麻醉時間將更長，可能產生併發症及危險性自然增加。

手術治療優點

*可在顯微鏡下確認腫瘤是否完全被切除

*治療效果較好

*對於早期癌症可避免電療及化療永久性傷害

手術治療之缺點

*手術有關之風險 (感染、出血、併發系統性疾病)

*疤痕 (皮膚及結締組織) 

*部分顏面區產生修補痕跡

而與治療最相關的癒後，根據文獻回溯，晚期腫瘤，手術的存活率比單純做電療及化療的存活率高出 5% 至 10%，當然是否有辦法進行手術也要評估腫瘤位置、分期、及病患身體狀況。我們可以很肯定的是，一旦醫師評估適合手術，對於治癒疾病的勝算比就相對較高了。

治療的路上不孤單

口腔癌的治療絕對不僅僅是患者單打獨鬥與疾病對抗。龐大的醫療團隊包括口腔外科醫師、整形外科醫師、放射腫瘤科醫師、腫瘤科醫師、個案管理師、營養師、復健師、社工等都與患者一起和疾病對抗。

對於晚期口腔癌(第三期及第四期)的治療效果可見，手術為主的治療(黃色線) 比單純電療及化療(綠色線)效果較好

對於晚期口腔癌(第三期及第四期)的治療效果可見，不論腫瘤大小，手術為主的治療(黃色線) 比單純電療及化療(綠色線)效果較好

許多人對於口腔癌手術有極大的恐懼，往往擔心顏面外觀受到影響。的確，口腔的開口僅有三四、公分左右，如果腫瘤不大，在病患張口度允許且腫瘤位置較表淺的狀況下可直接經口切除，病患臉上就不會留下疤痕。然而，對於位置較深、體積較大的腫瘤，是無法直接經由口腔將腫瘤切除乾淨。而且，許多病患亦有程度不一的口腔黏膜下纖維化，造成張口受限。因此，在臉部或頸部必須設計各種樣式的切線將臉皮翻開，甚至將下顎骨離斷，才能將口腔較深處的腫瘤切除。

好在顏面部有許多立體的器官，將切線設計隱藏在這些皮膚皺褶中，便可以讓疤痕不會太明顯。有時可搭配皮瓣修復，讓組織的豐隆度儘量與另一側相仿。倘若，因害怕破相而拖延手術，進而讓腫瘤進展到晚期造成腫瘤穿破皮膚或是必須切除更大量的組織，這將會使後續的重建更加棘手，也無法回復到原本的外觀及功能了。

沿著下巴邊緣皮膚皺褶處切開，術後癒合疤痕不明顯

沿著下巴邊中線皮膚皺著處切開，合併下顎骨離斷術，術後癒合疤痕不明顯

visor flap ，切口僅存在頸部

腫瘤一旦破出皮膚(箭頭處)，便需要將皮膚切除，外觀影響也較大

口底的位置是在口腔中舌頭的下方，若將舌頭向上捲起，則可見一平坦區域，兩側有下顎骨。正常的口底在兩邊各有一長條狀的突起，突起下方為舌下腺，顏色大多呈粉紅色，且觸摸起來質地柔軟。而前方靠近下顎骨處有兩個小凸起，為頷下腺導管開口。

一旦發現口底產生腫塊，常見的原因不外乎為舌下腺囊腫、口底麟狀上皮細胞癌、唾液腺結石及舌下腺腫瘤。

舌下腺囊腫俗稱蛤蟆種，觸摸起來質地較軟，有可能呈現半透明或是微藍色半透明水球狀。

口底鱗狀上皮細胞癌則是俗稱的口腔癌，與一般口腔癌一樣皆有未癒合的傷口，菜花狀突起及紅白斑等特徵。

唾液腺結石及舌下腫瘤其黏膜表面還算完整，沒有潰瘍產生，通常摸起來較硬。

值得注意的是，與舌其他唾液腺腫瘤不同的是，下腺腫瘤有很高的機率為惡性腫瘤，且往往伴隨疼痛感。

口底有許多重要結構，有狀況需盡快就醫，避免疾病惡化造成永久性的傷害。

正常口底結構，將舌頭向上捲起，兩側為舌下腺，前面為腺體開口，外觀為粉紅色。

唾液腺結石

唾液腺結石

舌下腺惡性腫瘤(星號)，外觀隆起，但黏膜表面變異不大，觸摸有硬塊，不易察覺。

舌下腺惡性腫瘤(星號)，外觀隆起，但黏膜表面變異不大，觸摸有硬塊，不易察覺。

口底鱗狀上皮細胞癌(箭頭處)，黏膜表面呈現糜爛性潰瘍，觸摸有硬塊。

舌下腺囊腫(星號)，外觀隆起，但黏膜表面變異不大，與舌下腺惡性腫瘤不同的是觸感較軟。