口腔顎面外科 邱昱瑋醫師

手裡有地圖，就不會迷路嗎? 路痴表示~  你在說什麼!!! 除非你有絕佳的方向感加上超強的記憶力，否則難免還是有迷路的可能。而此時，如果每個路口都有目的地的指標，是再好不過的事了。

每位手術醫師在進行手術時，都希望能夠精準的掌控切割的位置，尤其對於硬組織的手術如骨腫瘤切除、削骨等更甚如此，特別是需要在意幾毫米誤差的手術。

如果在手術前可以在電腦上預先設計好切割的位置，依照切割位置，設計出切割導引板，再以3d列印技術印出導引板。手術時置入導板後，順著導板做切割，即可達到預期的結果。

此外，在腫瘤切除時，若能透過導板達到精準的切割，手術後的重建亦可以預先計畫，減少等待傷口癒合的時間喔。

下顎骨良性腫瘤(左上)，設計切割導板(左下)。手術時順著導板切割即可。術前可先進行假牙設計(右上)，術後待傷口初步復原立即給予假牙(右下)

下顎骨是中下顏面部最重要的骨頭，下顎骨關係著外觀、吞嚥、發音等，甚至與呼吸道有極大的關係。當下顎前端舌部附著的下顎骨缺損時，會發生呼吸道塌陷，有窒息的風險。

缺損的分類

以缺損型態來說，下顎骨缺損可以分為單純骨頭缺損、骨頭合併牙肉缺損及骨頭合併皮膚缺損，若以位置來說可以分為後端高度、側邊、前面區域缺損。這些分類可以用來當作重建選擇的參考。

下顎骨缺損的原因

包括腫瘤侵犯骨頭、骨髓炎造成骨缺損而斷裂、外傷粉碎性骨折等

重建的方式可以分為三大類

1. 使用金屬骨板代替下顎骨: 優點為手術時間較短、手術風險較低，不需要在身體其他地方取骨。但是缺點為金屬骨板有可能會有斷裂、螺絲鬆脫及外露等風險。一旦這些情況產生，最終就只能移除骨板，而骨板移除後除非再補上自體骨，不然下顎會面臨變形、咬合偏移的風險，甚至會影響到呼吸道。
2. 使用自體骨: 從身體其他地方拿取不影響正常生活的骨頭，比如小腿的腓骨、髂骨、肩胛骨等，優點為補上去的骨頭可與原本舊的骨頭長起來，成為完整的骨頭，萬一固定的骨釘骨板有狀況，將骨釘骨板移除即可。下顎骨仍然不會變形，咬合依然可以維持。而缺點為手術時間較長。
3. 僅用軟組織覆蓋: 少了自體骨及骨板的支撐，下顎骨的連續性會受到影響進而造成下巴偏移、外觀改變、咬合移位狀況，如果缺損區跨過中線甚至會導致呼吸道塌陷讓病患終身使用氣管造口呼吸。但對於某些極端的狀況，比如沒有骨頭可以固定骨釘骨板，而病患存活狀況又不理想或是缺損區太大不適合做長時間的手術等，也只能用這個方式暫時替代了。

數位科技對下顎骨重建的應用

對於僅使用金屬骨板替代的案例而言，我們可以使用3D列印印出病患自身的下顎骨模型，並在模型上塑形，將模型較突出的地方移除，之後再以模型為基準來彎折骨板，此種做法可以減少骨板彎折之張力、降低反覆彎折骨板所累積在骨板內的應力、減少手術時間、精確定位下顎骨的相對位置。且根據本院研究顯示，預先彎折的骨板可以有效的降低骨板使用的併發症。

而對於使用自體骨重建的病患，當我們確立顎骨切除範圍後，考量到下顎骨並非一直線，為了讓取下來的骨頭能符合下顎骨的外型，我們可以預先在電腦上將移植的骨塊做模擬切割。讓骨塊的排列方式趨近於下顎骨的外型，並列印出切割導板，在手術時只要依照切割導板進行切割及組裝，便可做出趨近下顎骨外型的骨塊，讓手術更加快速且精確。

結論

重建方式的選擇必需考量到病患的情況，如腫瘤體積的大小、骨缺損的範圍、病患自身的狀況、腫瘤的分期等等，甚至有時無法一次完成所有的重建，這都需要與手術醫師做多方面的討論。

右側下顎骨腫瘤需進行下顎骨切除。3D列印出病患一比一下顎骨的模型，預先在模型上預先彎折骨板(左)。術後將骨板置入(右)

右側下顎骨腫瘤需進行下顎骨切除。以數位設計規劃出切割位置及重建骨塊排列的位置。再列印出切割島板，用於手術(左)。術後將骨塊排列的位置(右)

以骨板代替下顎骨進行重建後骨板露出(右)。以數位設計規劃出切割位置及重建骨塊排列的位置。再列印出切割島板，用於手術(中)。術後將骨塊排列的位置(右)

還記得小時候出去玩，總會隨身攜帶地圖，才幾年的時間GPS  google map已經融入我們的生活當中。這樣的及時定位系統也可以應用於手術中，藉由更精確的手術導航系統，讓手術醫師了解現在的解剖位置、以及附近重要的神經血管。手術用的導航與日常生活所使用的GPS差別在於，手術所使用的導航精準度需控制在 0.3-0.5 mm。而且所使用的圖資即為病人自己的影像，因此，每次手術的圖資都不一樣。

除了定位以外，另一個好處在於還可以預先做手術計畫，比如我們可以預先規劃腫瘤切割的位置，或是骨塊擺放的位置、植體植入的位置等。就有如在google map 預先規劃行程一樣，手術當下只要照著預先規劃的位置走就可以了。當然，偶爾還是會遇到GPS 導航失準的時候，這就考驗手術醫師臨場的應變能力了。

良好的手術計畫配合外科醫師的技術才會有好的結果，缺一不可。

囊腫出現於神經管旁(左圖)，預先標示出神經的位置(綠色線)，手術當下太接近神經，機器立即發出警語(右下)(紅色字體)

右側眼底骨折，以左側鏡像預先規劃骨板擺放之位置(右圖黃色影像)，並以指針確認位置是否正確

電腦斷層是用電腦將身體橫切面的影像以連續性的x 光片來顯現，而這些橫切面的影像可再進一步重組成精細的3D立體影像。傳統的電腦斷層裝置於放射科，如果要照射必須將病人轉送至指定地點。

複合式手術室是將電腦斷層直接裝置於開刀房內，讓外科醫師在開刀的當下立即以電腦斷層確認手術位置，了解手術結果。一旦發現手術的狀況與預期的規劃不同，可以即時調整，讓醫師可以邊做邊看。這項設備不但讓病人更安全，更同時提高了手術的精確性。

對於顏面部的手術，舉凡需要精確定位如重建、外傷等等皆可以使用喔。

顴骨多處碎裂

在手術當下，立即以電腦斷層來確認骨塊位置，可見骨頭復位良好。此影像可讓手術醫師更放心，也讓手術結果較能符合預期

全院第一例使用複合式手術室進行顏面骨折修復，合影留念

下顎骨骨折最主要的目標還是回復原來的咬合，讓上下牙齒可以回復到原本的相對位置，回復咀嚼功能，也減少復位後骨頭移位對顳顎關節產生負擔。因此，對於大部分骨折的病患，僅靠牙齒做為復位的指引，即可將骨頭復位回原本的位置。而對於缺牙的病患，亦可以利用病患自身的假牙或是骨折線的斷面，將骨塊復位。

但對於少數因骨折復原不理想造成咬合異位、骨折未完全復原的病患，或是粉碎性骨折的病患，數位手術設計便可以有所幫忙。我們可以在電腦上模擬咬合位置與骨塊的關係，了解回到正常咬合後各個骨塊的相對位置、是否有骨缺損、是否有骨塊互相干擾等，將骨塊拼回去，另外亦可了解顳顎關節的相關位置等。當確認位置後，便可以將模型或是導板以3D 列印印出，如此便可增加手術的準確及便利性。

雙側下顎骨骨折，左側因骨髓炎而無法順利癒合造成咬合不正(左上箭頭處)。
以咬合為基礎將在電腦上將骨塊復位(左下)並列印3D模型(右上)術後可見骨塊復位後使用骨板將骨塊固定。