口腔顎面外科 邱昱瑋醫師

游離皮瓣指的是在手術當中切斷供應皮瓣養分之動脈及靜脈，將皮瓣移植至缺損區，再以顯微鏡將被切斷的皮瓣血管與缺損區的血管重新接合。讓皮瓣重新獲得血液供應。

游離皮瓣屬較精細的手術，接合的血管直徑大約僅有1.5~2mm 甚至更小，使用的縫線比頭髮還細，因此需在顯微鏡下才能進行血管吻合。而術後的照護步驟亦較為繁瑣，病患必須在加護病房觀察數天，待皮瓣血流狀態穩定後才能轉至一般病房。

選擇頭頸部缺損的游離皮瓣大多位於四肢，常見的區域為大腿外側、前臂、小腿等。取下皮瓣後，不至於影響四肢活動，且在衣物的包覆下，傷口可被隱藏。取下的皮瓣可以包含皮膚、肌肉及骨頭。

與局部皮瓣相比，游離皮瓣的手術步驟較為複雜、時間較長、失敗率也稍微較高、術後恢復時間亦較久。然而，游離皮瓣所提供的組織大小及種類遠勝過局部皮瓣，且游離皮瓣較不會因為血管長度不足，而無法到達較遠端之區域。除此之外，游離皮瓣也不會因為鄰近的缺損區域因為取下皮瓣造成組織變形。

由於目前尚無法準確預知手術後皮瓣收縮的大小，因此我們往往在一開始會讓皮瓣稍大於缺損的組織，避免皮瓣收縮後造成外觀及功能受到影響。由於口腔顏面區域結構較複雜，考量到病患的生理狀態、後續放射線治療及化療的時程等。有時重建無法一次到位，需要分階段來進行。

重建的路上不僅僅單靠醫師的努力，重建後病患的保養維護，復健及對於新組織的適應及調適，都是成功重建的關鍵。

常見的三種游離皮瓣
前臂(左): 組織較薄柔軟，適用於小範圍的缺損
大腿外側(中): 可取較大範圍的軟組織，也可取部分肌肉來填補較大的缺損
腓骨(右): 除了有軟組織外，亦可有骨頭，可用於取代缺損區中的骨頭

牙齦惡性腫瘤(左圖) 以腓骨皮瓣修補。手術後口腔內為小腿肉(右上)下顎骨被腓骨(右下)替代

頰黏膜惡性腫瘤(左圖) 以前臂皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

頰黏膜惡性腫瘤(左圖) 以大腿外側皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

頰黏膜惡性腫瘤(左圖) 以大腿外側皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

口底惡性腫瘤(左圖) 以大腿外側皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

左舌下腺惡性腫瘤(左圖) 以大腿外側皮瓣修補(右圖)
術後可見張口功能恢復良好

口腔及顏面的組織，需有良好的彈性來進行張閉口及顏面表情。一但產生缺損，直接縫合當然是最簡單的處理方式。然而，當缺損範圍較寬廣時，直接縫合會造成功能性的障礙。此時，植皮是最單純的重建方式了。

簡單的說，植皮就是由身體其他地方如大腿內側，鎖骨下，腹股溝等取一塊皮膚將其移至缺損處。此塊皮膚並沒有包含任何血管，厚度大概與衛生紙差不多，也就真的只是一張 ”皮” 而已。移植上去的皮膚僅透過缺損區直接供應養分，讓其生長。

移植皮膚的種類可以分為分層植皮（split thickness skin graft, STSG）和全層植皮（full thickness skin graft, FTSG）。

分層植皮又可以分為薄(thin, STSG 0.15 ~ 0.3mm)、中 (intermediate STSG, 0.3 ~ 0.45mm)、及厚 (thick STSG, 0.45 ~ 0.6mm)。越厚的皮膚，越不會在癒合後產生術後傷口收縮。然而，越厚皮膚因營養穿透力較差，在受區存活區卻較困難。

目前市面上有許多用於取代自體皮膚的”人工皮”，其作用與自體皮膚相仿，最後癒合效果亦差異不大。人工皮可以提供支架讓組織易於生長。其☝優點為不需要在身體其他地方再製造傷口，缺點為費用較高。

倘若，組織缺損更多、更深，或是某些缺乏血液循環的地方，如骨頭、韌帶等、或是為了填補較大的容積缺損，減少組織攣縮，減少死腔等，就必需進一步以皮瓣來重建

各式各樣的人工皮

各式各樣的人工皮

flap (皮瓣) 在中文翻譯就是袋蓋、口蓋，有點類似某個片狀物用來封閉或是蓋住某件物體的表面。

在外科手術中，皮瓣的用途主要用於覆蓋、重建、填充缺損的組織。皮瓣不單只有”皮”，除了皮之外有可能還包括肌肉、骨頭、結締組織等。而皮瓣和植皮最大的不同在於皮瓣帶有自身的血管，直接供應皮瓣本身，而非像植皮一樣單純僅靠毛細現象供應移植區組織的營養。

皮瓣有許多種分類，最簡單的分法為依照與缺損區的距離來分，分為局部皮瓣(local flap)、區域皮瓣(regional flap)、游離皮瓣 (free flap)

局部皮瓣是指使用缺損區直接相鄰的組織，而☝區域皮瓣是使用離缺損區較遠端的組織。這兩種皮瓣的血管在手術中並未被暫時性切斷。

使用這兩種皮瓣的好處在於手術時間較短、不需重新進行血管吻合、皮瓣的存活率較高。而缺點在於鄰近組織提供的體積有限，或是無法提供相同的組織。在頭頸部區域，有可能在因為使用較大面積的皮瓣後造成外觀變形或是受限於連接血管的長度無法填補較遠端的位置。

常見的頭頸部局部及區域皮瓣包括唇瓣、舌瓣、鼻唇皮瓣、顳肌皮瓣、頦區皮瓣、胸大肌皮瓣、胸肩峰皮瓣等。

與植皮相比，使用皮瓣重建可減少組織形變、疤痕攣縮減少手術對口腔功能所造成的影響。

下唇鱗狀上皮細胞癌 (左圖圓圈處)，使用鄰近唇皮瓣來重建 (左圖圓圈處)。

舌部鱗狀上皮細胞癌 (上圖箭頭處)，使用胸大肌皮瓣 (左下箭頭處) 來重建(右下圖箭頭處)。

下唇鱗狀上皮細胞癌 (左上箭頭處)，使用舌部皮瓣來重建，先將舌頭縫至缺損處(右上) 。待傷口復原後再將其切開(下圖箭頭處)。

使用頦部皮瓣來重建舌頭

顏面是獨一無二的個人表徵，喜怒哀樂、七情六慾皆透過外觀來表達，臉孔在人與人的溝通及相處亦扮演極重要角色。此外，口腔亦提供了我們說話溝通、進食與呼吸的管道。

為什麼需要重建?

不論是外傷、腫瘤、先天因素及其他疾病所造成的顏面變異、咬合缺損、說話障礙及進食困難等，皆會對社交行為、生活品質造成極大的影像。

重建的目標

理想的重建目標當然是希望回復外觀及功能包括，咀嚼、吞嚥及說話等。然而，顏面部的構造複雜包含上下唇、鼻子、眼睛。而口腔內亦包含口腔黏膜、上下牙脊，舌頭及牙齒等。因此，不同類型、不同部分的組織缺損往往需要不同類型的組織做為重建。此外，對於腫瘤的重建，還需考慮病患本身的生理狀態，後續放射線治療及化療的時程等。有時重建無法一次到位，需要分階段來進行。

重建的方式

重建的方式包含單純使用人工材料如骨粉、人工皮、人工植入物或是取用缺損區鄰近的組織，較複雜的包含取用較遠端的組織甚至利用顯微手術將遠端組織之動靜脈與缺損區的動靜脈吻合。至於要以什麼樣的方式來重建，考量的點包括缺損的大小、缺損的位置、缺損組織的厚薄及缺損區的功能等等。

重建的路上不僅僅單靠醫師的努力，重建後病患的保養維護，復健及對於新組織的適應及調適，都是成功重建的關鍵。

眼底缺損，單純使用植入物金屬骨板做重建
(左圖箭頭) 缺損處
(右圖箭頭) 金屬骨板重建後

使用口腔鄰近組織(骸部皮瓣)重建牙齦癌 左圖箭頭骸區皮膚(右圖箭頭)轉移至口內，修補缺損

下顎齒齦癌切除，使用遠端小腿骨重建。
(左圖箭頭)口內腫瘤，已侵蝕下顎骨 (右圖圓圈)使用小腿骨重建下顎骨

下顎齒槽脊缺損，單純使用人工骨粉及再生膜重建。上圖萎縮之齒槽骨，無法植牙
(下圖圓圈)經骨粉及再生膜修補，可見骨再生