口腔顎面外科 邱昱瑋醫師

顳顎關節位於下顎骨最末端處，此關節為顏面骨唯一的活動關節。顳顎關節骨頭細且薄，當下巴前方受到外力撞擊時，此處容易發生斷裂。根據統計，在下顎骨骨折中，顳顎關節發生的比率高達30%。又因為關節位在顳骨下緣，正對大腦太陽穴附近，關節發生斷裂的另一個目的為終止衝擊力的傳導，避免關節直接穿刺入顱內，保護大腦不受創傷。

關節斷裂常見症狀為無法咀嚼，咬合位置異常，下巴偏移，張口困難及耳前腫痛等等。甚至有時症狀不甚明顯，而一般牙科環口片不容易診斷，往往易被忽略。

傳統上，因手術會有造成顏面神經受損的風險，而且斷裂骨塊較小不易復位，往往建議顎固定術固定二至三周。近年來，越來越多的文獻顯示開放性復位的優點及癒後優於單純施予顎間固定術，甚至可以使用內視鏡復位，降低顏面神經受損的風險。當然，是否需要以手術復位取決於關節斷裂的位置、斷裂大小及斷裂的方式。

不論是保守性治療，開放性復位，術後口腔復健皆需持續進行，避免關節沾黏。

顳顎關節位置位於顱底附近

牙科環口片不易發現關節斷裂，有時需以電腦斷層確認診斷

左側關節斷裂，以手術復位，術後功能恢復良好，疤痕位於耳前

雙側關節斷裂，以手術復位。

雙側關節斷裂，左側以手術復位(箭頭處)，右側因為粉碎性骨折，因而採用顎間固定術

右側關節斷裂，僅有表面裂開並無位移，因此僅需顎間固定術

顴骨 (zygomatic bone)，位於眼眶外下方，為面部之間最寬闊部份，也是顏面部分正面及側臉轉折處。顴骨是面部輪廓線的重要組成部分。命相學中的夫妻宮、子女宮、田宅宮位於此。

由於顴骨位於顏面部兩側最突出的位置，一旦顏面部受到撞擊，很容易在此處產生斷裂。

骨折可能症狀包括眼睛周圍瘀血，眼睛內縮，側邊眼瞼下垂，側臉輪廓變平，顏面不對稱，眼睛複視等。

一旦發生骨折，處理方式取決於斷裂的嚴重程度，如果僅有不完全骨折或是輕微位移，並不一定需要使用手術處理；如果僅是骨塊位移，透過數個小切口如眼瞼下、上顎前庭、側眉毛等切口即可復位，手術疤痕大多不會太明顯。最嚴重的是粉碎性骨折，為了回復外觀及功能，甚至必須將頭皮掀開才有辦法復位。

由於顴骨位置對外觀有決定性的影響。為了精準定位顴骨位置，除了手術當下以鄰近接壤的骨頭做為參考外，亦可以藉由數位科技的輔助(導航、導板、模型等)，協助回復最適切的位置。

左側顴骨骨折，復位後顯示位置良好。

雙側顴骨骨折，復位後顯示位置良好。

右側顴骨骨折，復位後顯示位置良好。

暑假到了，參與戶外活動機會也變多，意外傷害的案例也隨之增加。顏面外傷中除皮肉傷外，也有可能發生顏面骨骨折。絕大部分的骨折會伴隨著皮膚的紅腫、瘀青等症狀，甚至有表皮的撕裂傷等。但如果僅是單純的眼窩骨折，外觀可能僅有眼睛周圍產生局部紅腫。但往往出現視力模糊，無法聚焦、看東西有疊影時才被發現。

一旦診斷眼眶骨有破損，評估手術的原則包括眼睛是否有複視、眼球是否能自由轉動及是否會產生明顯眼球凹陷而影響外觀等。而手術的黃金時間除了心跳變慢、眼球肌肉被骨折碎片夾住造成肌肉壞死須立即處理外，一般為兩周內。隨著延遲的時間越長，新生的疤痕組織除了會增加手術的困難度外，亦會讓預後變差。

骨折處理原則不外乎將外陷於眼眶外的脂肪或肌肉組織推回眼眶內，由於眼眶壁很薄，破損的骨頭多半無法恢復原狀，只能將破損的區域以鈦網或是人工骨等修復。有時就算將眼眶外壁完整的重建，仍然會有殘存複視及眼球凹陷等。

根據統計眼眶壁破損的範圍及手術等候的時間與預後有顯著的相關性。然而此手術並非都沒有風險，主要的風險為視神經受損，造成視力減退或失明。

隨著科技進步，利用數位化手術設計，包括一比一3D客製化模型、電腦輔助導航、術中及時影像系統等來確認骨釘骨板位置可達到預期的效果。讓手術結果更加完美。

左眼底骨折(左圖黃色箭頭處) X光片可見眼眶內容物掉入上顎竇中。使用3D列印模型及術中導航定位(中圖)。經過重建(右圖)術後可見回復眼眶解剖型態。

眼睛是靈魂之窗，在顏面外傷中眼眶周圍骨頭為了保護眼睛避免受到外力撞擊，因而承受絕大部分的力量。當受到比眼球大的物體如棒球等撞擊時，力量會透過堅硬的眼眶骨向內傳導，分散至眼窩四周的骨頭。因為眼窩底部骨頭最薄，此處即為最有可能碎裂處。一旦骨頭碎裂，眼睛周圍組織如肌肉、脂肪組織等就有可能掉入上顎竇裡，造成眼睛功能及外觀受到影響

由於眼眶四周堅硬的眶骨並不一定斷裂，因此極為容易被忽略。眼窩骨折可能產生的症狀很多，例如眼球內陷、複視 眼球活動受限、感覺異常等。這些有的會造成功能障礙，有些則會影響外觀。

有些骨折可以保守性治療一至兩周，但如果因眼球後出血造成急性眼壓增高，壓迫視神經或是心跳變慢、眼球肌肉被骨折碎片夾住造成肌肉壞死等就需要立即處理，避免永久性的傷害。

由於眼眶周邊的外型及結構相對複雜，小破裂如果對於功能及外觀沒有太多變化時，不一定需要處理。倘若破裂區域較大時，對外觀及功能就會帶來較大的影響，此時就需要有良好的計畫才能將眼球回復到適宜的位置。

拜現代進步科技之賜，許多的數位科技如3D 列印模型、導航、內視鏡、術中電腦斷層等都可以用重建骨缺損，將眼眶的外型儘可能回復到原有的型態。

外力由眼眶傳至眼底，造成眼底骨頭碎裂使眼睛周圍組織掉入上顎竇中

左眼底骨折(左圖) (黃色箭頭處) X光片可見眼眶內容物掉入上顎竇中。經過重建(右圖)術後可見回復眼眶解剖型態

右眼底骨折(左圖) (黃色箭頭處) X光片可見眼眶內容物掉入上顎竇中。經過重建(右圖)術後可見回復眼眶解剖型態

左眼底骨折(黃色箭頭處)僅稍微碎裂，不需要處理，觀察即可

下顎骨骨折最主要的目標還是回復原來的咬合，讓上下牙齒可以回復到原本的相對位置，回復咀嚼功能，也減少復位後骨頭移位對顳顎關節產生負擔。因此，對於大部分骨折的病患，僅靠牙齒做為復位的指引，即可將骨頭復位回原本的位置。而對於缺牙的病患，亦可以利用病患自身的假牙或是骨折線的斷面，將骨塊復位。

但對於少數因骨折復原不理想造成咬合異位、骨折未完全復原的病患，或是粉碎性骨折的病患，數位手術設計便可以有所幫忙。我們可以在電腦上模擬咬合位置與骨塊的關係，了解回到正常咬合後各個骨塊的相對位置、是否有骨缺損、是否有骨塊互相干擾等，將骨塊拼回去，另外亦可了解顳顎關節的相關位置等。當確認位置後，便可以將模型或是導板以3D 列印印出，如此便可增加手術的準確及便利性。

雙側下顎骨骨折，左側因骨髓炎而無法順利癒合造成咬合不正(左上箭頭處)。以咬合為基礎將在電腦上將骨塊復位(左下)並列印3D模型(右上)術後可見骨塊復位後使用骨板將骨塊固定。

六十歲的蔡先生晚上起身上廁所不小心跌倒，下巴邊緣有點瘀青，起初不舒服的症狀僅為咬東西會痛無法使力，原本以為只是瘀青造成，想不到一星期後症狀仍未改善到醫院求診後才發現原來下巴骨折需手術進行復位。

大部分的顎骨骨折往往受傷後第一刻立即被送至急診就醫，有時還伴隨身體其他部位的外傷。少部分往往好幾天後因為不舒服症狀一直未緩解，才至門診求診。有時候甚至瘀青退了、腫都消了、仍然疼痛無比，到醫院求診後才發現事情好像不是那麼單純。一般而言，最常見的主要幾個症狀包括

1. 顏面部或是口腔內有瘀青甚，至是撕裂傷。
2. 牙齒產生搖動。
3. 咬合會痛，無法使力咬東西。
4. 咬合的位置改變，上下顎咬起來的位置和之前不一樣。
5. 嘴巴無法張開，或是無法將上下牙齒咬起來。
6. 明顯的下巴偏移。

一旦診斷有骨折的狀況，大部分是採用開放性復位(手術)，若僅是表面裂痕也可僅單純使用顎間固定 (非手術)。治療最重要的就是回復到正常的上下顎咬合位置及維持正常的口腔功能，包括正常程度的張口及咀嚼。值得注意的是，雖然大部分的顏面骨折可以延遲至兩周左右處理，但隨著時間的拉長，骨頭有可能癒合在不正確的位置，或是產生纖維組織無法完全癒合。因此，對於症狀的判斷及警覺可以說是相當重要的。

下顎骨骨折，以骨釘骨板固定，術後咬合回復良好

下顎骨骨折，以骨釘骨板固定

下顎骨骨折，以骨釘骨板固定

下顎骨骨折，以骨釘骨板固定，術後咬合回復良好

下顎骨骨折，經過三周後因無法佩戴假牙才發現。以骨釘骨板固定，術後又可重新佩戴假牙。

上顎骨，顧名思義就是上排牙齒附著的骨頭。其內側有上顎竇，因此骨頭外壁較薄。上顎骨夾在顴骨及下顎骨中，承擔口腔中咀嚼的力量，其可將強大的咀嚼力量傳導至顱骨。

單純上顎骨的骨折較為少見，但其往往伴隨著其他位置的骨折如下顎骨，顴骨及眼眶周圍等等。合併發生

因此，單純上顎骨骨折往往易被忽略，因為病患不一定有嚴重的顏面皮肉傷，外觀也不一定有明顯改變，經常在幾天後，因為咀嚼沒力或是咬合改變而到牙科門診求診，再加上一般牙科環口片對於上顎骨的骨折並無法明確判讀，因此其更需要提升警覺。

上顎骨骨折之處理大多建議使用開放性復位，將位移的骨頭移回至原本的位置再加上使用骨釘骨板固定，偶爾合併顎間固定術一至兩周，回復正確的咬合位置。

上顎骨合併下顎骨骨折，以開放性復位(骨釘骨板)將其固定(下圖)

上顎骨骨折，左上圖可見牙科環口片之骨折裂痕不明顯，因此易被忽略。以電腦斷層才可見明顯裂痕(右上圖箭頭處)。以開放性復位(骨釘骨板)將其固定(下圖) 

上顎骨骨折，左上圖可見牙科環口片之骨折裂痕不明顯，因此易被忽略。以電腦斷層才可見明顯裂痕(右上圖箭頭處)。以開放性復位(骨釘骨板)將其固定(下圖)